1.文山市小街镇卫生院不实收取治疗费用违规使用医保基金案例：
经查：文山市小街镇卫生院在年3月6日至年11月1日期间，存在不实收取直流电药物离子导入治疗（理疗用体表电极）费用，共多计个治疗部位，共多收8.59万元。
处理：文山市小街镇卫生院的行为违反了《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，文山市医疗保障局对文山市小街镇卫生院涉嫌不实收取直流电药物离子导入治疗（理疗用体表电极）费用8.59万元做出扣回处理，给予涉及金额2倍17.17万元的处罚；对文山市小街镇卫生院主要负责人进行约谈，并在全市范围内通报批评。
2.文山市平坝镇中心卫生院超标准收取医保基金费用案例：
经查：文山市平坝镇中心卫生院在年1月12日至年11月3日期间，开展血清肌钙蛋白I测定人次，每人次按化学发光法元标准收费，但实际开展的却是免疫法测定，只能按每人次60元标准收费，每人次多收40元，超标准收费共计5.53万元。
处理：文山市平坝镇中心卫生院的行为违反了《文山市医疗保险协议管理医疗机构服务协议》第五章第十六条规定，文山市医疗保障局对文山市平坝镇中心卫生院年超标准收费涉及金额1.08万元，至年超标准收费涉及金额4.45万元，做出扣回处理，并给予涉及金额3倍13.36万元的处罚，共计18.89万元；对文山市平坝镇中心卫生院主要负责人进行约谈，并在全市范围内通报批评。
3.文山市开化街道沙坝社区卫生服务中心开展无指征检查、超标准收取医保基金案例：
经查：文山市开化街道沙坝社区卫生服务中心在年8月23日至年10月6日期间，无指征开展甲型肝炎抗体（Anti-HAV）测定人次，每人次收费10元，涉及金额8.12万元；在年1月1日至年10月8日期间，开展血清总胆红素测定人次，每人次按干化学法10元标准收费，但实际开展的是血清总胆红素化学法测定，只能按每人次5元标准收费，每人次多收5元，超标准收费共计4.58万元。
处理：文山市开化街道沙坝社区卫生服务中心的行为违反了《文山市医疗保险协议管理医疗机构服务协议》第五章第十六条规定，文山市医疗保障局对文山市开化街道沙坝社区卫生服务中心以上两项违规行为涉及的资金年2.95万元，至年9.75万元做出扣回处理，并给予涉及金额3倍29.24万元的处罚，共计41.94万元；对文山市开化街道沙坝社区卫生服务中心主要负责人进行约谈，并在全市范围内通报批评处理。
4.医院违规使用医保基金案例：
经查：在年1月至年3月期间，医院存在未严格按收费标准收取床位费、部分化验项目费用和“经皮选择性浅静脉置管术”费用等问题，共涉及人次8.48万元。
处理：医院的行为违反了《麻栗坡县医疗保险协议管理医疗机构服务协议》第二章第四条之规定，麻栗坡县医疗保障局依据第五章第三十条违约责任的规定，对该院违规费用共计8.48元进行拒付处理，医院限期整改。
5.参保人员有第三责任人承担医疗费用违规报销医疗保险案例：
经查：云南兴源建设有限公司聘请的临时工冯某某，于年11月17日在都龙街上老中心学校老校区做工途中受伤。冯某某受伤后医院就医诊治，在接受医疗救治过程中，没有如实报告自己因公受伤的事实，医院用城乡居民基本医疗保险报销6.56万元。
处理：冯某某的行为违返了《文山州医疗保障局关于印发〈文山州城乡居民基本医疗保险实施细则〉的通知》（文医保发〔〕83号）第六章第十六条规定。马关县医疗保障局责令冯某某退回违规报销的医疗保险费用6.56万元，并对其进行批评教育。
6.医院无指征化验、不合理检查、不合理收费等违规案例：
经查：丘北县医疗保障局在开展年专项检查中核实发现，医院在诊疗过程中存在无指征化验、不合理检查、不合理收费等违规行为，涉及金额6.45万元。
处理：医院违反《文山州丘北县协议管理医疗机构服务协议》第三十四条第（一）款规定，丘北县医疗保障局对该院不合理费用6.45万元做出扣回处理，并按不合理费用2倍12.9万元进行处罚，约谈主要负责人，在全县协议医疗机构内进行通报处理。
7.医院重复收费、滥用辅助检查、无指征检查、套餐式化验等违规案例：
经查：丘北县医疗保障局在开展年专项检查中核实发现，医院存在普通针刺与电针、温针重复收费，病人同时做多种中医治疗项目，滥用辅助检查或无指征检查等违规行为，涉及金额9.23万元。
处理：医院违反《文山州丘北县协议管理医疗机构服务协议》第三十四条第（一）款规定，丘北县医疗保障局对该院不合理费用9.23万元给予扣回处理，并按不合理费用2倍18.47万元进行处罚，约谈主要负责人，在全县协议医疗机构范围内进行通报处理。
8.广南县乡镇卫生院违法套取医保资金案例：
经查：广南县八宝镇中心卫生院、坝美镇八达卫生院、杨柳井乡卫生院管理的一体化卫生室，在年1月1日至年11月31日期间，实施了无资质人员开展B超、心电图、检验等诊疗行为、不合理诊疗行为等，八宝镇中心卫生院违法套取医保资金3.67万元，坝美镇八达卫生院违法套取医保资金6.97万元，杨柳井乡卫生院违法套取医保资金15.23万元。
处理：根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定，文山州医疗保障局责令八宝镇中心卫生院、坝美镇八达卫生院、杨柳井乡卫生院退回违法骗取的社会保险金，并分别对上述医疗机构的违法行为处2倍罚款7.34万元、13.95万元、30.47万元。
9.熊某某冒用他人身份信息住院违法骗取基本医保报销案例：
经查：熊某某在年未参加城乡居民医疗保险，年在帮助老板做工时受伤，医院住院期间，熊某某冒用他人的身份信息住院报销，总费用8.29万元，医保基金支付5.2万元。
处理：熊某某的行为违反了《中华人民共和国社会保险法》“第八十八条规定”，富宁县医疗保障局根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条，《中华人民共和国行政处罚法》第二十二条，《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条，《云南省医疗保险反欺诈管理办法》第七条规定，将此案件移送公安部门调查处理。
10.富宁县冒用死亡人员身份就诊案例：
经查：年1月，富宁县医保部门在开展医疗机构专项治理“回头看”工作中发现，有多条城乡居民参保人已死亡但仍有就诊看病的结算记录，经过一系列调查取证，死亡人员有就诊结算信息的涉及13人共20条结算记录，参保人已死亡但亲属仍然冒用已死亡人员身份信息去就诊或是医疗机构对就诊人员身份证信息核对不准确导致。
处理：此次查处的冒用已死亡人员信息就诊的违规行为涉及到7个乡（镇）11家医疗机构。富宁县医疗保障局根据《中华人民共和国社会保险法》《文山州医疗保险协议管理医疗机构服务协议》第二章第七条、第五章第二十五条规定，责令该11家医疗机构在十五个工作日内追回冒名就医人员报销的违规费用共计.47元，并现场对冒名就医人员进行批评教育和欺诈骗保知识宣传；同时给予该11家医疗机构按追回违规费用处于3倍违约金处罚共计.41元，并在全县范围内通报批评。
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